Bulletin d'adhésion - réadhésion
pour l'année 2006
Cotisation : 16 euros

à

La Maison d'Ecole
Ecole de Pouilly le Fort
Rue des Ecoles
77240 VERT-SAINT-DENIS
Tél. 01 64 52 52 72
Pour nous écrire : maison.ecole@libertysurf.fr

Nom(s) : ...................................................................................

Adresse : N°...........Rue.........................................................
Lieudit....................................................................................
Code postal : .................. Commune : ....................................

Nombre d'adhésions :........ x 16 euros = ..................

Ci-joint chèque de ...............euros à l'ordre de La Maison d'Ecole

Date : ..................... Signature ...........................................: